Cazul nr. 1
Spitalul Clinic de Urgenta Militar Central ,,Dr. Carol Davila"
Bucuresti - Aprilie 2007 Sectia Cardiologie
I. Culegerea de date
1. Numele si prenumele pacientului: MIHUTA ROBERT-ANDREI
2. Varsta: 63 ani
3. Sex: masculin
4. Stare civila: casatorit
5. Nr. Copii: 2
6. Religie: ortodoxa
7. Nationalitate: romana
8. Studii: superioare
9. Ocupatia: Functionar public
10.Profesia: Inginer agronom
11.Domiciliul: Bucuresti, complexul rezidential Aviatiei
12. Diagnosticul de prezentare :
Suspiciunea de infarct miocardic.
13. Diagnosticul la internare :
Pe baza examenului EKG i s-a stabilit diagnosticul de infarct miocardic
antero-septal.
14. Obisnuinte de viata si de munca :
- Consumator de cafea DA (frecvent)
- Consumator de tutun DA (din relatarile pacientului, consuma 1- 11/2
pachet pe zi)
- Consumator de alcool DA (ocazional)
- Consumator de alte substante NU
15. Obisnuinte alimentare :
Bolnavul declara ca nu poate avea mese regulate din cauza programului
incarcat. Mesele ii sunt copiaose. Nu respecta un regim alimentar specific
afectiunii curente.
16.Locul de munca: Ministerul Agriculturii
17.Nr. de ore de munca pe zi: 12 ore
18.Conditii de munca:
Sarcinile de serviciu si termenele scurte reprezinta principala problema
actuala , solicitanta, cu care se confrunta bolnavul la locul de munca.
Petrece foarte mult timp in fata calculatorului. De mentionat ca monitorul
computerului nu are ecran de protectie.
19.Comportament fata de mediu: Bolnavul este orientat-temporo-spatial.
Este comunicativ si sociabil.
20.Semne particulare:
Cicatrice localizata deasupra regiunii externe- arcada drepta
21. Reactii alergice :
Bolnavul declara ca este alergic la substantele de contrast radiologic precum si
la Ketoprofen sol.
22.Motivele internarii:
Este trimis de medicul cardiolog din serviciul ambulator cu suspiciunea de
infarct miocardic.
23. Anamneza :
a). Antecedente personale patologice:
Purtator HBs Ag +++(depistat intamplator) ; Operatie de
simpatoctomie(2002); Apendicictotomie(1950);
b). Antecedente heredo-colaterale: Bolnavul neaga
24.Istoricul bolii:
Bolnavul in varsta de 63 de ani de sex masculin, din relatarile pacientului
reiese ca in urma cu o saptamana au aparut dureri in regiunea precordiala cu
caracter de arsura si cu iradiere in omoplat si in membrele superioare.
Aceste manifestari au fost insotite de febra, dispnee, transpiratii abundente iar
aparitia manifestarilor fiind dimineata. Criza dureroasa a durat aproximativ 45
de minute chiar o ora.
Bolnavul declara ca are mai mereu dureri in piept dar care sunt
suportabile si apar deobicei pe fondul unui efort considerabil.
Se prezinta la camera de garda a serviciului de cardiologie cu bilet de
trimitere din partea medicului cardiolog din ambulatoriul de specialitate cu
suspiciune de infarct miocardic.
Se dispune internarea bolnavului de urgenta pentru investigatii si tratament.
Pentru a descărca acest document,
trebuie să te autentifici in contul tău.
