Plan de îngrijire - pneumologie

I. CULEGEREA DATELOR

Metode: - interviul

- observaţia

- studierea documentlor medicale

Surse: - directe: pacientul

- indirecte: - familia

- membrii echipei de îngrijire

- dosarul medical

I.1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

DATE RELATIV STABILE

Numele: S

Prenumele: I

Vârsta: 53 ani

Sex: F

Religie: ortodoxă

Naţionalitate: română

Stare civilă: căsătorită

Ocupaţie: pensionară

DATE VARIABILE

Domiciliu: urban

Condiţii de viaţă şi muncă: pacienta locuieşte împreună cu soţul într-un apartament cu 3 camere salubre

Gusturi personale şi obiceiuri: -mancaruri grase, produse lactate, fructe.

- serveste mese cu orar regulat

- bea o ceasca de cafea pe zi

- nu consumă alcool

Mod de petrecere a timpului liber: - vizioneaza emisiuni T.V

- face plimbari scurte in parc

I.2. DATE PRIVIND STAREA DE SĂNĂTATE ANTERIOARĂ

I.2.a. DATE ANTROPOMETRICE

Greutate: 84 Kg

Înălţime: 1,62 m

Grup Sanguin: B III

Rh: pozitiv

I.2.b. LIMITE SENZORIALE

Alergii: nu prezintă

Proteze: prezintă proteză dentară

Acuitate vizuală şi auditivă: hipermetropie

Somn: ore insuficiente de somn, somn agitat, treziri frecvente

Mobilitate: pacienta prezinta dificultate in a se mobiliza, oboseste repede

Alimentaţie: - este consumatoare de produse lactate, carne

- mancaruri grase, fructe , legume ;

- inapetenta

Eliminări: pacienta prezinta o diureza in cantitate de 1500ml/24h cu

5-6 mictiuni /zi

I.2.c. ANTCEDENTE HEREDOCOLATERALE

Tata – fără importanţă

Mama – fără importanţă

I.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

Fiziologice

Nașteri: 2

Avorturi: 0

Menarha: 12

Ultima menstră: 47

Neaga hepatita, TBC şi infectarea cu HIV în familie

Patologice

boli ale copilariei : varicela, rujeola

I.3. INFORMAŢII LEGATE DE BOALĂ

I.3.a. MOTIVELE INTERNĂRII

Pacienta internatata pe data de 12.01.2015 prezinta :

- dispnee, tahicardie

- frison

- tuse cu expectoratie

- temperatura 39° C

I.3.b. ISTORICUL BOLII

Pacienta cunoscuta hipertensiva si coronariana sub tratamentulsus mentionat, prezinta de 24 ore : dispnee, tuse, frison, junghi toracic, ameteli, tulburari de echilibru. In urma cu 3 zile : frison, catar nazal, fara tratament antibiotic.

I.3.c. DIAGNOSTIC LA INTERNARE

Pneumonie bazala dreapta

I.3.d. DATA INTERNĂRII

12 ianuarie 2015

I.3.e. EXAMEN CLINIC PE APARATE

Stare generală: bună

Stare de conștiență: păstrată

Ap. respirator: -torace normal, R=22 resp/min

- suflu tubar

- raluri crepitante

Ap. cardio-vascular : - loja precordiala normal conformata

- TA=155/100mmHg ; AV=86 puls/min

Ap.digestiv : - abdomen suplu

- ficat, cai biliare, splina – nepalpabil

- cavitate bucala normal colorata, proteză dentară

Ap.uro-genital : - rinichi –nepalpabili

- diureza normala

Sistem ganglionar : - usor palpabil, mobili, usor durerosi la palpare

Tesut conjunctiv adipos : - in exces

Tegumente si mucoase : - palide, cu cicatrice palma dreapta - nu consuma alcool;

Alte examene: EKG, ECO