Tratamentul Fibrinolitic

Tratamentul fibrinolitic - Dovezi ale beneficiului

Mai mult de 150.000 de pacienti au fost randomizati in trialuri tromboliza vs. control sau in trialuri ce comparau regimuri fibrinolitice diferite. Pentru pacientii aflati la mai putin de 12 ore de la debutul simptomelor, evidentele in favoarea fibrinolizei sunt covarsitoare.

Conform analizei Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) pentru cei care s-au prezentat la mai putin de sase ore, cu supradenivelare de ST sau bloc de ramura nou instalat, tratamentul fibrinolitic a prevenit 30 de decese la 1000 de pacienti tratati si 20 decese in grupul celor trombolizati in intervalul 7 -12 ore. Dincolo de 12 h nu exista evidente de beneficiu ale administrarii tromboliticului pentru grup ca intreg. Amplitudinea supradenivelarii sau tipul de bloc nu sunt precizate in aceste metaanalize. Totusi, cele mai multe trialuri incluse in metaanaliza aveau drept criterii de includere supradenivelarea segmentului ST >= 1mm sau BRS nou aparut. ISIS-224 a demonstrat beneficiu aditional important in cazul administrarii aspirinei, beneficiul combinat fiind de 50 vieti salvate la 1000 de pacienti tratati. Se remarca o consistenta a beneficiului in toate subgupurile prestabilite. Cel mai mare beneficiu absolut se inregistreaza la cei cu risc maxim, desi beneficul proportional este asemanator.

La pacientii peste 75 ani tratati in primele 24 de ore beneficiul pe supravietuire demonstrat de metaanaliza FTT a fost mic, nesemnificativ statistic. Doua studii de tip registru au pus sub semnul intrebarii tratamentul fibrinolitic la varstnici, unul dintre acestea sugerand efecte mai degraba negative ale fibrinolizei la aceasta categorie de pacienti.

Totusi, o reanaliza recenta a secretariatului FTT indica faptul ca aproximativ 3300 pacienti cu varsta peste 75 ani veniti sub 12 h de la debutul simptomelor cu supradenivelare de ST sau bloc de ramura nou instalat au avut o rata a mortalitatii semnificativ redusa in urma terapiei fibrinolitice (29,4% vs 26%, P=0,03).

Timpul pana la administrarea tratamentului fibrinolitic

Cel mai mare beneficiu se observa la cei tratati rapid dupa instalarea simptomelor. Analiza studiilor in care mai mult de 6000 de pacienti au fost randomizati, fie la tratament fibrinolitic prespitalicesc, fie la fibrinoliza precoce in spital a aratat reducerea mortalitatii precoce cu 15-20 % la cei tratati in faza prespital. Fibrinolytic overview23 a raportat scaderea progresiva cu 1,6 decese/1000 pacienti tratati pentru fiecare ora de intarziere in aplicarea fibrinolizei. Intr-o alta meta-analiza a 22 trialuri o reducere importanta a mortalitatii a fost consemnata in cazul pacientilor tratati in primele 2 ore (44% vs. 20% pentru cei tratati mai tarziu). Aceste calcule bazate pe studii, in care timpul pana la tratament nu a fost randomizat

1. REVISTA ROMANA DE CARDIOLOGIE - Ghid de evaluare si tratament al sindroamelor coronariene acute fara supradenivelare persistenta de ST (Grupul de Lucru asupra Managementului Sindroamelor Coronariene Acute din cadrul Societatii Europene de Cardiologie Michel E.Bertrand, Presedinte; Maarten L. Simoons, Keith A.A.Fox, Lars C.Wallentin, Christian W. Hamm, Eugene McFadden, Pim J. DeFeyter, Giuseppe Specchia, Witold Ruzyllo European Heart Journal (2002), 23: 1809-1840 (C) The European Society of Cardiology Vol. XVIII, Nr. 2, An 2003

2. Ghid Clinic de Cardiologie - Ulrich Stierle, Colmar Niederstadt (264 - 266, 748 - 752), Ed. AllMedicAll 2001

3. Actualitati in Cardiologie - L. Gherasim, E. Apetre, pag.(572 - 577), Ed. Medicala Amatea 1998

4. Managementul infarctului miocardic acut la pacientii cu supradenivelare de segment ST - European Heart Journal (2003) 24, 28-66

5. The GUSTO Angiographic Investigators. The effects of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both on coronary artery patency, ventricular function, and survival after acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1993;22:1615-1622

6. Thompson PL, Aylward PE, Federman J, et al. A randomized comparison of intravenous heparin with oral aspirin and dipyridamole 24 h after recombinant tissue-type plasminogen activator for acute myocardial infarction. National Heart Foundation of Australia Coronary Thrombolysis Group. Circulation. 1991;83:1534-1542

7. Granger CB, Hirsch J, Califf RM, et al. Activated partial thromboplastin time and outcome after thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: results from the GUSTO-I trial. Circulation. 1996;93:870-878

8. Giugliano R, McCabe CH, Antman EM, et al. The Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Investigators. Lower-dose heparin with fibrinolysis is associated with lower rates of intracranial hemorrhage. Am Heart J. 2001;141:742- 750