Oncologie

Depresia este definita in general ca scaderea pana la prabusire a dispozitiei bazale, cu caracter pasager sau durabil, cu actualizarea trairilor neplacute, triste si amenintatoare. Dictionarul de psihiatrie si psihopatologie medicala defineste depresia ca "maladia mentala caracterizata printr-o modificare profunda starii timice, a dispozitiei, in sensul tristetii, al suferintei morale si incetinirii psihomotorii." Asociindu-se in general cu anxietate, depresia intretine la pacient o impresie dureroasa de neputinta globala, de fatalitate, antrenand uneori ruminatii obsesive pe tema culpabilitatii, a autodeprecierii, a pierderii demnitatii, putand conduce la ganduri suicidare si, uneori chiar la sinucidere.

Ca incadrare nosografica, sindromul depresiv face parte din sindroamele afective, cuprinse la randul lor in cadrul sindroamelor psihopatologice reversibile. Sindromul depresiv consta intr-o scadere trecatoare sau durabila a starii de dispozitie psihica sau a tonusului psihic. In cadrul acestui sindrom se noteaza existenta a doua componente clinice: una de natura fizico-somatica si alta de natura psiho-afectiva. Componenta fizico-somatica se caracterizeaza prin activitate redusa, mimica saraca si cu aspect trist, gesturi limitate si putine; bolnavul se misca incet, putin sau prefera sa stea in pat, inert, cu privirea in gol, inexpresiv. Pacientul acuza o stare de oboseala generala nemotivata si insomnii. Sunt prezente tulburari de ordin neurovegetativ ca: scadere ponderala, inapetenta, constipatie, bradipnee, hipotensiune arteriala. Componenta psiho-afectiva se caracterizeaza printr-o scadere generala a tonusului psihic. Aspectele psihopatologice prezente sunt: astenie fizica, scaderea randamentului intelectual, dificultati de evocare mnezica, slabirea atentiei, slabirea vointei, oboseala rapida si nejustificata, dispozitie trista, senzatie de apasare sufleteasca, depresivitate de diferite intensitati, sentimente de inferioritate, de culpabilitate, durere morala, neliniste anxioasa, pesimism, restrangerea sferelor de interes, a comunicarii, limbaj sarac si voce soptita. La acestea se adauga frecvent tulburari din sfera gandirii, de tipul unui "delir melancolic" (idei de culpabilitate si autoacuzare, de ruina, saracie, doliu, idei hipocondriace, idei de negatie). Caracteristice si destul de frecvent asociate in sindromul depresiv sunt ideile sau chiar tentativele de suicid.

Depresia care rezulta in urma diagnosticului ca atare si tratamentului sau a medicatiei sunt situatiile cele mai comune, dar este foarte dificil sa determini cu certitudine cand o depresie care apare in cancer este legata de o tulburare de dispozitie preexistenta. In timp ce la o depresie aparuta la un pacient sanatos din punct de vedere fizic au forte mare importanta simtomele somatice ca anorexia, oboseala, pierderea in greutate, acesti indicatori au o foarte mica valoare in evaluarea unui pacient cu cancer, din moment ce sunt comune si tumorilor maligne si depresiei. Diagnosticul se va stabili in functie de simptomele psihologice si nu somatice: anhedonie (lipsa de placere in activitati ce altadata erau placute), tulburari de dispozitie, sentimente ca lipsa de speranta sau de ajutor, pierderea increderii in sine, lipsa de valoare, vina, tendinte de suicid.

Depresia este intalnita sub doua forme: "endogena" sau "melancolica" si "psihogena". Cea de-a doua forma cuprinde practic toate formele traditionale si nevrotice ale depresiei, avand aspecte foarte variate in privinta simptomelor si gravitatii lor, intensitatea acestora fiind in general mai mica decat in forma melancolica. Ideile suicidare apar si aici destul de frecvent, luand mai curand aspectul unei solicitari afective sau al unui sentiment de esec; ele necesita insa recunoastere si interventie. Anxietatea, oboseala generala, lipsa de dinamism, astenia, reprezinta uneori singurele manifestari si nu trebuie tratate doar printr-o medicatie simptomatica.

In ultimul timp, se fac eforturi considerabile pentru determinarea prevalentei tulburarilor psihice si a unor efecte secundare neuro-psihologice ale chimioterapiei si radioterapiei. Deoarece actualmente, in oncologie, s-a ajuns la un potential terapeutic si ca atare de supravietuire mai ridicat, se acorda tot mai multa atentie cresterii calitatii vietii bolnavului, aceasta presupunand si ameliorarea starii lui emotionale.

Depresia si anxietatea sunt starile psihopatologice dominante in diferitele momente. Pot apare insa si fluctuatii ale reactiilor, intre euforie si disperare, intre optimism extrem si pesimism, fie in diferite momente, fie datorita intrarii in functiune a unor mecanisme de aparare.

Dupa cum am vazut, problematica psihologica a pacientului oncologic intervine in mai multe situatii: la descoperirea bolii, la aflarea diagnosticului, in timpul tratamentului si in perioada post-terapeutica.

Datorita prejudecatilor care insotesc reprezentarea oamenilor despre cancer, descoperirea unui simptom, prima banuiala care planeaza in legatura cu acest tip de boala produce anxietate si pesimism. Perioada dintre descoperirea unor simptome si a aparitiei suspiciunii de cancer pana la confirmarea prin diagnostic, reprezinta cea mai stresanta experienta traita de pacient in contextul bolii. Aceasta perioada este insotita de spaima, neliniste, posibile scaderi ale capacitatii de concentrare si cognitie si o intensa anxietate.

La aflarea diagnosticului, reactiile sunt foarte diferite. La unii pacienti, diagnosticul reprezinta o catastrofa emotionala, producand un soc, in timp ce la altii apare ca un obstacol de depasit.

Tratamentul produce de asemenea reactii variate. In cazul operatiilor, prima senzatie este de eliberare, uneori chiar cu stare euforica. Ulterior insa, pot apare temeri privind tratamentele care urmeaza si rezultatele lor, implicit o posibila recidiva. Operatiile mutilante reprezinta un caz special, insotit de depresie. Radioterapia este asociata frecvent de teama de nocivitatea iradierii, teama care se poate accentua atunci cand, la terminarea tratamentului, apar efecte fizice asociate, care fac ca unii pacienti sa se simta mai rau decat la inceputul tratamentului. Chimioterapia este cea mai dificila metoda de tratament, datorita numeroaselor efecte secundare, desi acestea variaza in intensitate de la individ la individ si in functie de tipul de medicament si de calea de administrare. S-a dovedit faptul ca anumite medicamente au ca efect secundar aparitia unor tulburari ale proceselor afective si cognitive. Identificarea factorilor de stes major pe care ii presupune chimioterapia, reprezinta o prioritate in activitatea de asistenta si ajutorare a bolnavilor oncologici. Disfunctiile psihologice apar de obicei sub urmatoarele forme: a) frica si suspiciune inainte de inceperea primei cure; b) incertitudine, anxietate, depresie; c) stari afective oscilante; d) iritabilitate; e) dificultati de concentrare si cognitive; f) efecte psihologice secundare efectelor fizice produse de chimioterapie (in special accentuarea anxietatii si depresiei); g) complexul "nu mai sunt eu insumi"; h) efecte psihologice ale perturbarii functiilor sexuale.

Odata cu incheierea tratamentului, pacientii se confrunta cu multiple probleme psihosociale. De asemenea, depresia si anxietatea pot avea o incidenta crescuta si in perioada post-terapeutica datorita problemelor legate de imaginea corporala, de disfunctiile sexuale, de durere, de frica de recidiva sau metastaze.

. Tristetea si supararea reprezinta reactii normale la situatia de criza declansata de boala si sunt traite temporar de catre toti bolnavii de cancer. In timp ce tristetea este comuna, trebuie facuta distinctia intre diferitele ei nivele si depresie. O importanta latura a ingrijirii bolnavilor oncologici o reprezinta recunoasterea si tratarea depresiei.

In mod normal, raspunsul emotional initial al individului la aflarea diagnosticului de cancer este scurt, durand cateva zile sau saptamani si presupune sentimente de neincredere, negare sau deznadejde. Acest raspuns normal este o parte a unui spectru al simptomelor depresive care se intind de la tristetea fireasca la tulburari de adaptare cu stare depresiva si pana la depresia majora. Urmeaza o perioada disforica marcata de agitatie, timp in care individul prezinta tulburari de apetit si somn, anxietate, ruminatii, temeri legate de viitor. Aceste simptome scad odata ce persoana se adapteaza la tratament. Studiile epidemiologice arata faptul ca cel putin jumatate dintre pacienti diagnosticati cu cancer se adapteaza situatiei. Indicatorii unei adaptari optime sunt: a) capacitatea mentinerii unei implicari active in cadrul activitatilor de zi cu zi; b) capacitatea de a continua exercitarea rolurilor de sot, parinte, salariat sau a altor roluri prin introducerea tratamentului in programul de viata; c) reglarea reactiilor emotionale la boala. Indicatorii care sugereaza necesitatea unei interventii timpurii sunt: a) episoade depresive in antecedente; b) un sistem de suport social slab (necasatorit, putini prieteni, munca solitara); c) evidenta unor credinte irationale persitente sau a unor ganduri negativiste in ceea ce priveste tratamentul; d) prognostic nefavorabil; e) o disfunctie severa ca urmare a bolii. Depresia poate fi considerata prezenta atunci cand pacientul nu se poate adapta diagnosticului dupa o lunga perioada de timp si prezinta pierderea interesului fata de activitatile obisnuite.

1. Barg, F. K. et all. Depression, The Trustees of the University of Pennsylvania, 2000.

1. Enachescu, C. Tratat de psihopatologie, Bucuresti, Editura Tenhica, 2000.

Gorgos, C. Dictionar enciclopedic de psihiatrie, Bucuresti, Editura Medicala, 1987.

Holdevici, I. Autosugestie si relaxare, Bucuresti, Ceres, 1995.

Holdevici, I. Elemente de psihoterapie, Bucuresti, All, 1996.

Holdevici, I. Psihoterapii scurte, Bucuresti, Ceres, 2000.

Iamandescu, I. B. (red.) Elemente de psihosomatica generala si aplicata, Bucuresti, Infomedica, 1999.

Kiss, A. Support of the Transplant Team, Support Care Cancer, 1994 Jan., 2(1), 56-60, University Hospital, Basel.

Liossi, C., Hatira, P. Clinical Hypnosis versus Cognitive Behavioral Training for Pain Management with Pediatric Cancer Patients Undergoing Bone Marrow Aspirations, Int. J. Clin. Exp. Hypn., 1999, Apr., 47(2), 104-16, University of Sunderland, United Kingdom.

Postel, J. (dir.) Dictionar de psihiatrie si de psihopatologie medicala, Bucuresti, Univers Enciclopedic, 1998

Schlomer-Doll, U., Mucke, K., Stecker, R., Rodi, B., Decius, S., apud. Psycho-oncology in the Herford District Clinic - the Herford Model, Psychother. Psychosom. Med. Psychol. 1998, Sept-Oct, 48(9-10), 408-16.

Thomas et all., Hematopoetic Stem Cell Transplantation, Blackwell Science, 1999.

Tratat de psihiatrie Oxford, Asociatia Psihiatrilor Liberi din Romania si Geneva Initiative Publishers, 1994.

Vasilescu, I. P., Holdevici, I. Psihoterapia. Tratament fara medicamente, Bucuresti, Ceres, 1993.

Vianu, I. Introducere in psihoterapie, Cluj, Dacia, 1975.