Valvulopatia

Morbiditatea si mortalitatea prin valvulopatii constituie o parte importanta a patologiei cardiace. Valvulopatiile realizeaza un real impact medico-social, pe de o parte prin limitarea functionala indusa de insuficienta cardiaca generata de viciul valvular - angorul asociat, iar pe de alta parte, prin directiile evolutive ale bolii: sincope, aritmii grave, embolii periferice, accidente survenite in cazul tratamentului anticoagulant.

Progresele majore inregistrate in ultimile decenii de examinarea ecocardiografica si extinderea larga a acestei metode de diagnostic au condus la cresterea numarului de cazuri diagnosticate cu valvulopatii precum si la o evaluare etiopatogenica cuprinzatoare.

Leziunea valvulara, unica sau multipla (leziuni plurivalvulare), poate fi de tip stenoza valvulara, insuficienta valvulara sau leziuni asociate (stenoza + insuficienta).

In practica medicala ambulatorie se impune depistarea precoce a unei valvulopatii si orientarea intr-un serviciu de cardiologie pentru o corecta evaluare hemodinamica in vederea stabilirii conduitei diagnostice si terapeutice.

Evaluarea unei valvulopatii pentru diagnostic si tratament se face in trepte:

- anamneza

- examenul obiectiv

- electrocardiograma

- examenul radiologic

- examenul ecocardiografic transtoracic (inclusiv examenul Doppler spectral si color) -

examenul ecografic transesofagian - ecocardiografia de stress cu dobutamina

- testarea la efort

- alte tehnici imagistice non-invazive: CT multislice, RMN

- coronarografie - cateterism cardiac

Evaluarea clinico-paraclinica sta la baza deciziei de tratament conservator sau chirurgical.

Evaluarea clinica: anamneza, examenul obiectiv, electrocardiograma si examenul radiologic reprezinta prima treapta in stabilirea diagnosticului si in evaluarea severitatii valvulopatiilor.

Examenul obiectiv ne permite decelarea suflurilor cardiace (figura 1) care pot fi: sistolice, diastolice sau continue. Suflurile cardiace sunt caracterizate prin intensitate (amplitudine - gradata pe o scara de la unu la sase), frecventa (tonalitate), configuratie (forma), durata, directie de iradiere si localizare temporala in ciclul cardiac.

-suflurile sistolice pot fi organice (sufluri de ejectie, sufluri de regurgitare mitrala, tricuspidiana, sau de sunt) sau functionale (tahicardie, anemie, sarcina, hipertiroidie, copii, varstnici, etc.)

-suflurile diastolice se datoreaza stenozelor valvulare (mitrale sau tricuspide), sau insuficientelor valvulare (aortice sau pulmonare)

-suflurile continue apar in cursul intregului ciclu cardiac (persistenta de canal arterial, comunicari aorto-pulmonare, arterio-venoase sistemice si pulmonare).

Figura 1: Algoritm de diagnostic al suflurilor cardiac

Decelarea suflurilor la examenul obiectiv al pacientului impune trimiterea spre evaluare ecografica.

Ecocardiografia Doppler spectral si color este investigatia de baza care confirma diagnosticul, aduce precizari privind etiologia valvulopatiei, evalueaza severitatea leziunilor valvulare si consecintele hemodinamice. Evaluarea stenozelor valvulare combina urmatoarele estimari: aria valvei si indicii flux-dependenti, iar evaluarea regurgitarilor se bazeaza pe o abordare integrativa incluzand evaluari cantitative.

Ecocardiografia evidentiaza aspectele morfologice ale aparatului valvular, avand rol in selectarea pacientilor candidati pentru comisurotomie mitrala percutana, cat si a celor pentru valvuloplastia mitrala. Aceasta explorare este utila pentru evaluarea comprehensiva a aparatului valvular, a aortei ascendente, a dimensiunilor si a functiei ventriculului stang, precum si a gradului de hipertensiune pulmonara, permitand de asemenea monitorizarea postoperatorie a pacientilor protezati.

1.Apetrei E. Valvulopatiile in Medicina interna vol. II - Bolile cardiovasculare, metabolice, sub redactia L. Gherasim, Ed. Medicala 2004:372-458.

2.Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Am Coll of Cardiol 2006;48(3):112-118.

3.Boon NA, Bloomfield P. The medical management of valvular heart diesase. Heart 2002;87:395-400.

4.Butchart EG, Gohlke-Barwolf C, Antunes MJ et al. Recommendations for the management of patients after heart valve surgery. Eur Heart J 2005;26:2463-2471.

5.Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP et. al. ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical Application of Echocardiography A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography). Am J Cardiol 2003;2:13-14.

6.Dragulescu SI, Pescariu I. Ghid de ecocardiografie, Ed. Brumar, Timisoara, 1998; 91-127.

7.Gardin JM, Adams DB, Douglas PS et al. Recommendations for a standardized report for adults transthoracic echocardiography. A report from the American Society of Echocardiography's Nomenclature and Standers Committee and Task Force for Standardized Echocardiography Report. J Am Soc Echocardiogr 2002;15:275-290.

8.Ginghina C, Popescu BA, Jurcut R. Esentialul in Ecocardiografie. Ed. Medicala Antaeus, Bucuresti 2005;81-151.

9.Mancas S, Ardeleanu E. Reumaticul cu determinare cardiaca - Cardiopatiile valvulare in medicina ambulatorie in Medicina interna de ambulator, coordonator Branea I, Mancas S. Editura Helicon, Timisoara, 1996; 57-71.

10.Rada M. Recuperarea complexa a pacientilor valvulari aortici operati. Teza de doctorat.2007; 22-45.

11.Seiler C. Management and follow up of prosthetic heart vales. Heart 2004;90:818-824.

12.Vahanian A, Baumgartner H, Bax J et al. Guidelines o the management of valvular heart disease. The Task Force on the Management of Valvular Disease of the European Society of Cardiology. Euro Heart J 2007;28:230-268.

13.Velimirovici D. Contributii la recuperarea complexa a bolnavilor valvulari protezati. Teza de doctorat. 2001; 69-82, 121-131.

14.Velimirovici D. Valvulopatiile in practica ambulatorie in Medicina de Familie, vol II, coordonator Branea I. Editura Universitas Company. 2000;238-252.

15.Zoghbi WA. Sarano-Enriquez M, Foster e et al. American Society of Echocardiography: Recommendation for evaluation of the Severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and doppler echocardiography. J Am Coll of Cardiol 2003;4:237-261