Ciroza hepatică

Definitie

Este o suferinta cronica a ficatului cu evolutie progresiva si irversibila caracterizata histologic prin asocierea necrozei hepatocitare cu fibroza intinsa si regenerare nodulara , cu pierderea arhitecturii normale a ficatului si alterarea vascularizatiei. Structura tridimensionala a lobulului hepatic este profund alterata conducand la alterarea polaritatii vasulare, limfatice si biliare. Indife-rent de cauzele lor cirozele hepatice asociaza diferite manifestari de insuficienta hepatocelulara cu sindromul de hipertensiune portala.

Factorii etiologici ai cirozei hepatice

1)Hepatitele virale

Virusurile B, C, D, E, G,

2)Alcool

3)Cirozele biliare

- Primitive

- Secundare

4)Alte cauze infectioase

Bruceloza, echinococoza, schistosomiaza, toxoplasmoza, citomegalovirus

5)Boli metabolice

Deficitul de alfa 1 antitripsina, , sindr. Fanconi, Galactozemia, boala Gaucher, glicogenozele, tirozinemia ereditara, intoleranta ereditara de fructoza, bola Wilson

6)Hepatitele autoimune

7)Medicamente

Hidrazida, methotrexate, metyl-dopa, oxifenisatin, perhexilenul,

8)Alte boli

- Bolile inflamatorii cronice ale intestinului

- Fibroza chistica

- Graft versus host

- By-pass jejuno-ileal

- Sarcoidoza

9)Ciroza cardiaca

- Insuficienta cardiaca congestiva

- Pericardita constrictiva

- Sindromul Budd-chiari

10)Cirozele criptogenetice

Morfopatologie

Aspect macroscopic.

Ficatul poate fi marit ajungand de la 1,5 kg - greutatea normala - la 2,5 - 3 Kg. In anumite forme evolutive sau in fazele avansate poate fi de 7-800 g. Culoarea ficatului este variabila cu etiologia. Aspectul este adesea pestrit; ciroza posthepatitica are culoare rosu brun, cea biliara verde inchis cu rosu. Suprafata este neregulata cu nodozitati. Consistenta ficatului este dura si marginea inferioara ascutita. Exista ciroze micronodulare( prototip cea alcoolica), si macronodulare prototip cea postnecrotica cauzata de vrirusurile hepatitice.

Aspect microscopic. Se remarca o hiperplazie de tesut conjunctiv interlobular si intralobular care separa parenchimul in "insule" microscopice. Fibroza invadeaza si distorsioneaza profund spatiul port si uneori deseneaza adevarate septuri. Se remarca punti fibroase porto-portale, centro-portale, si centro-centrale. Nodulii de regenerare sunt fragmente sau chiar lobuli hepatici cu aspecte de regenerare. Traveele de hepatocite sunt profund distorsionate. Infiltratul inflamator poate fi mai mult sau mai putin reprezentat si determina gradul de activitate al cirozei. Prezenta hialinului alcoolic (de fapt un material cu coloratie eozinofilica localizata perinuclear) si a incarcarii grase hepatocitare - sugereaza etiologia etanolica a cirozei. Nici steatoza si nici prezenta corpilor Mallory - nu sunt stigmate sigure de ciroza etanolica. Corpii Mallory mai pot fi intalniti in ciroza biliara primitiva, in diabetul zaharat, in bolile Wilsoniene, obezitate , by-pass intestinal. In cirozele postvirale, nodulii de regenerare sunt mai mari (variind de la 2-3 mm pana la dimensiuni de centimetri) si inconjurati de mari cantitati de tesut conjunctiv care ii separa in insule de parenchim in regenerare.

Un tablou microscopic aparte apare in ciroza biliara primitiva In faza de inceput , stadiul I, termenul anatomopatologic este colangita distructiva nesupurativa cronica. Se remarca un infiltrat inflamator dens cu PMN , limfocite si plasmocite, localizat initial in spatiul port; se remarca distructia ductelor mici biliare, staza biliara si proliferare fibroasa usoara.

In stadiul II apar granuloame periductale si foliculi limfatici Infiltratul inflamator se reduce, ductele se reduc ca numar si apar ducte biliare de neoformatie. In stadiul III apare scaderea drastica de ducte interlobulare, expansiunea fibrozei periportale care deseneaza septuri cu afectarea majora a parenchimului hepatic.

In stadiul IV apare aspectul micro-sau maronodular al cirozei.

Tablou clinic

Ciroza are o perioada lunga asimptomatica, latenta. In acesta faza doar simptomele bolii cauzale pot fi exprimate. In termeni medicali comuni in prima faza ciroza este compensata pentru ca mai apoi sa apara elemente de decompensare care fac ca tabloul clinic sa devina evident.

Practic simptomele in aceasta faza pot fi absente sau de intensitate dispeptica. Descoperirea postmortem a unei ciroze hepatice - care practic nu a determinat simptome in timpul vietii - nu este un fapt rar. Fatigabilitatea, oboseala la eforturi mai mici, balonari, insomnii, epistaxisuri. Uneori la ex fizic se pot remarca stelute vasculare, sau o hepatomegalie cu marginea inferioara ascutita dura.

Ciroza manifesta.

Cele mai multe din simptomele unei ciroze sunt legate de hipertensiunea portala.

In mod normal presiunea in vena porta este 10-15 cm H2O. La peste 25 cm H2O se numeste hipertensiune portala. Desi hipertensiunea portala este definitorie pentru ciroza , ea nu este intotdeauna usor de evidentiat clinic sau paraclinic.

Clinic - pacientul acuza balonari, senzatie precoce de satietate, flatulenta. Se poate remarca dezvoltarea circulatiei colaterale pe flancurile abdomenului sau in zona periombilicala. Prezenta hemoroizilor , a varicelor esofagiene , splenomegalia insotita de leuco-trombopenie, sindromul ascitic si encefalopatia posrtala sunt si ele manifestari de hipertensiune portala.

Sindromul ascito-edematos. Realizeaza asa numita decompensare vasculara a cirozei. Ascita se instaleaza lent si nu e decelabila clinic decat la peste 1 l. Uneori ascita este voluminoasa si abdomenul devine in tensiune chiar dureros. O hernie ombilicala poate deveni evidenta. Edemele periferice sunt de obicei reduse , sunt albe , pufoase. Ascita are ca prim mecanism de producere hipertensiunea portala si in secundar hipoproteinemia, hipertensiunea in sistemul limfatic si hiperaldosteronismul. Edemele periferice sunt in special determinate de hipoproteinemie si retentia de apa si sare.

Sindromul icteric. Este de obiecei un icter mixt cu ambele componente ale bilirubinei marite. Celula hepatica are o inabilitate atat in ce priveste captarea bilirubinei dar si in conjugarea ei. In multe situatii peste boala de fond poate apare o colestaza intrahepatica determinata cel mai adesea de consumul de alcool sau urmare a activitatiii unui virus hepatitic.

Sindromul hemoragipar. Se manifesta prin epistaxxis, gingivoragii, purpura. Doua cauze sunt majore: trombocitopenia - rezultata a consumului exagerat al plachetelor in splina fapt concomitent sindromului de hipertensiune portala. Al doilea mecanism al sindromului hemoragipar este insuficienta productiei factorilor de coagulare sintetizati in ficat. Asa cum se cunoaste toti factorii de coagulare , exceptand factorul VIII sunt sintetizati in ficat.

Manifestarile endocrine. Datorita in pricipal incapacitatii de metabolizare a hormonilor estrogenici apar manifestari cutanate si la niv fanerelor datorate hiperestrogenismului: stelutele vasculare, eritemul palmar, carminatia buzelor, scaderea parului axilar si pubian, ginecomastia. Angioamele stelate sunt arteriole cu ramificatie bogata cutanata de culoare rosie deschis care dispare la vitropresiune.

Denutritia. Este o masura importanta a disfunctiei parenchimului hepatic. Desi nu este marker specific starea de nutritie are o mare valoare progmnostica. Factorii care contribuie la aparitia starii hipoponderale si a casexiei sunt: anorexia, malabsorbtia nutrientelor cauzate de edemul intestinal si scaderea debitului biliar, scaderea capacitatii de depozitare a ficatului, scaderea capacatiatii metabolice a ficatului si a tesutului muscular, prezenta dezechilibrelor hormonale(insulina , glucagon, hormoni tiroidieni).

Evaluarea paraclinica a pacientului cirotic.

Testele de sinteza hepatica. Trei determinari au valoare clinica momentul actual. Albumina serica este un indicator relativ fidel al functiei celulei hepatice Scaderea severa a albuminei serice sugereaza o disfunctie hepatocitara importanta - dar paralelismul nu este total. Albumina serica este dependenta si de statusul nutritional, de calitatea absorbtiei proteice la niv intestinal, de existenta sau nu a pierderilor renale. Nivelul seric al colesterolului este un alt indicator important ce evalueaza functia de sinteza hepatica. Cea mai mare parte a colesterolului este endosgen si se produce in ficat. Desi hipocolesterolemia poate apare in multe afectiuni( diarei cronice, malabsorbtii, alte boli comsumptive) descoperirea ei la un bolnav cu boala hepatica cronica sugereaza stadiul de ciroza. Exista forme etiologice de ciroza- cum ar fi cea etanolica- unde intensitatea tulburarilor metabolice determinate de ingestia de alcool sa diminueze specificitatea determinarii colesterolului seric. Factorii de coagulare - asa cum s-a amintit exceptand factorul VIII toti ceilalti se sintetizeaza in ficat in asa fel incat reprezinta cu fidelitate disfunctia sintezei celulei hepatice. Sepsisul, icterul colestatic sunt cateva conditii concomitente care fac ca si aceasta determinare sa nu aiba corelare absoluta cu functia de sinteza hepatica

Sindromul de citoliza hepatica. Nivelul TGO dar mai ales TGP sunt definitorii pentru citoliza hepatica. In cirozele cu ev obisnuita nivelul transaminazelor este moderat ridicat cu dominanta TGP in cele post virale si a TGO in cele etanolice.

Sindromul excretobiliar. Bilirubina totala, directa, indirecta, gammaglutamiltranspeptidaza, fosfataza alcalina. In cirozele cu ev obisnuita icterul are la baza cresterea nivelului seric al ambelor tipuri de bilirubina ; cresterea este modesta maximum la 7-8 mg%. Cresteri peste acest nivel sugereaza un factor supraadaugat - fie o colestaza( intre care cea mai frecventa este cea produsa de ingestia recenta de alcool) fie un proces hepatitic- coinfectia cu virus delta, medicamente etc.

Teste de activitate mezenchimala. Un grup de investigatii mult mai putin utilizat ca in trecut. Testele Tymol si Mac Lagan practic au fost excluse din screening din cauza nespecificitatii lor. Nivelul imunoglobulinelor serice este determinarea cea mai importanta Clasic nivelul gamma globulinelor este foarte crescut , determinand inversarea raportului cu albumina , relizand uneori pe hartia de electroforeza blocul beta - gamma Prezenta unui titru inalt al gamma globulinelor nu are ca explicatie intotdeauna activitatea cirozei ci mai degraba invazia sistemului circulator cu antigene intestinale care prin sangele de shunt ajung in SRH si ii determina hiperactivitatea.

Ionograma serica si ionograma urinara

Testele etiologice sreening - Ag HBs si anti anti VHC

Alfa 1 fetoproteina

Determinarea amoniacului seric

Explorarea imagistica