Urgențe Neurologice

Curs V Şocul septic

Urgenţele neurologice

Şocul septic este forma cea mai gravă a sepsisului=infecţie sistemică fără evoluţie autolimitată care conduce la multiple disfuncţii de organe.

Şocul septic este principala cauză de deces in TI.

Bacteriemia, viremia, fungemia,parazitemia = infecţie

Bacteriemia=prezenţa pasageră a unor bacterii in sânge(periajului dentar,sondaje,

tubaj duodenal)

Şocul septic

Infecţia presupune existenţa SRIS(sd. de răspuns inflamator sistemic) implică existenţa a cel puţin două din urmatoarele manifestări:

-t>38ºC sau<36ºC

-AV>90bat/min

-FR>20resp/min sauPaCO2<32mmHg

-Leucocite>12000/mmc sau <4000/mmc

Sepsis

-Sepsis=bacteriemie+SRIS

-Sepsis sever=sepsis+hipotensiune+disf

a cel putin unui organ:

-Encefalopatie

-ARDS

-Oligurie

-Acidoza metabolica

-CID

-Şoc septic=sepsis sever+MODS(insuficienţa multiplă de organe)

Şocul septic

Dg.impune eliminarea altor cauze de şoc sau de suspicionează in prezenţa unei infecţii cunoscute care evoluează spre hTA,obnubilare etc.

Toate starile de şoc fără etiologie evidenta trebuie considerate in primul moment ca posibil şoc septic.

Atitudine practică

1.Examinarea bolnavului pt decelarea de pete purpurice etc.

2.Monitorizarea TA,FR,SaO2

3.Oxigenoterapie,debit>6l/min(nu in IR cr)

4.Abord venos dublu(umplerea patului vascular si administrarea unui vasopresor)

5.Umplerea vasculara

6.EKG,rx toracica

7.Recolta probelor microbiologice:hemoculturi

uroculturi,PL,puncţie pleurală/ascita

Atitudine practică

8.Bilanţul biologic:

Hipoxemie,acidoza(ph,RA),lactatul seric

CID,insuficienţa renală,

9.Montarea sondei urinare

10.Al II-lea flacon iv dacă TA rămâne scazuta

11.Adm de dopamina 5 microg/kg/min

12.Adm de antibiotice precoce-antibioterapia va ţine cont de scorul Carmeli

Atitudine practică

Se caută focarul primar:

Pulmonar=40%,digestiv=30%,urinar=

10%,cateter=5%.

Succesul terapeutic depinde de calitatea evaluării iniţiale care comportă atât măsurile aplicabile oricărei stări de şoc(umplere volemica,droguri vasoactive) cât şi a tratamentului etiologic.

Mortalitate=50%Coma

Definiţie:supresia vigilenţei şi a conştienţei

In practică-absenţa deschiderii ochilor indiferent de stimul

-absenţa expresiei verbale

-absenţa executării ordinelor

de ordin motric

Coma este o stare evolutivă a cărei gravitate este determinată de gradul reactivităţii motrice,al atingerii trunchiului cerebral,a funcţiilor vegetative

Vigilenţa şi conştienţa

Vigilenţa=este starea de veghe care permite deschiderea ochilor,răspunsul motric,comunicarea verbală;depinde de sistemul reticular anterior(bulb-mezencefal) şi este reglat de un sistem complex de mediatori neuro-hormonali

Conştienţa=cunoaşterea de sine şi a mediului inconjurător;un subiect conştient răspunde

verbal şi comportamental adecvat diferiţilor stimuli(suma activităţilor cognitive –afective);este controlată de o reţea neuronală complexă.ale diferitelor arii ale cortexului

Diagnostic diferenţial al comei

Obnubilarea=alterarea capacităţii de a gândi,de a integra stimulii şi de a răspunde acestor stimuli;coexistă somnolenţă,diminuarea atenţiei,tulburarea memoriei.

Stări de confuzie=delir-care asociaza agitaţie/apatie,dezorientare temporo-spaţială,halucinaţii,perturbarea activităţii mentale cu incoerenţa gândirii.

Apare in patologia toxică(etilism cr) sau metabolică dar si in patologia cerebrală degenerativă.

Diagnostic diferenţial

Stupor=diminuarea/absenţa activităţii motrice spontane;pacientul pare adormit şi nu răspunde la stimularea energică decât prin activitate motrice redusă inainte de a reveni la starea de somn.

Statusul vegetativ-succede stării de comă;pacientul nu are niciun fel de conştienţă de sine sau a mediului inconjurător;nu are răspuns voluntar,adaptat şi reproductibil la stimuli vizuali,auditivi sau nociceptivi, nici inţelegere sau expresie verbală;există in schimb o stere de veghe intermitentă cu deschiderea spontană a ochilor şi reapariţia alternanţei veghe-somn; de obicei devine” permanent”dar poate fi si reversibil(etapă in evoluţia comei);permanent-la trei luni după leziuni anoxice,>1an in traumatisme craniene.

Alte stări care pot simula coma

Sd de dez-eferentare motrică-leziuni de trunchi cerebral care intrerup toate caile motorii de sub nucleul perechii a treia de nervi cranieni;bolnavul poate deschide si inchide ochii si poate răspunde stimulilor verbali prin clipit=este conştient

Areactivitatea psihogenă:isterie, simulare,stări psihotice(mai rar)

Bolnavul este inert,uneori total areactiv la stimuli nociceptivi;dar persistă un oarecare tonus la mişcările pasive:rezistenţa la dechiderea pasivă a pleoapelor,fixarea globilor oculari in cursul rotaţiei capului etc.constatarea mişcării de evitare atunci când mâna este lăsată să cadă spre ochii pacientului este evocatoare.

Diagnosticul trebuie afirmat prudent deoarece starea poate coexista cu afecţiuni organice,cerebrale etc.

Examenul unui pacient comatos

Trebuie sa răspundă la 3 intrebări:

1.Există o ameninţare vitală imediată?

2.Care este profunzimea comei?

3.Sunt semne de orientare etiologică imediată?

1.Se cauta tulburările vegetative sau metabolice majore:

Examenul respiraţiei:FR,ritmul,amplitudinea mişcărilor

- Semne de edem pulmonar

- Se asigură permeabilitatea CR(intubare endo traheală şi ventilatie mecanică- in cazurile de bradipnee/pauze respiratorii)