Schemă prezentare de caz

I. AM AVUT DE EXAMINAT

1. bolnavul XY

- in varsta de

- de profesie

- din localitatea - mediul urban sau rural din care provine

2. care s-a internat in serviciul nostru

- la data de

- in urma cu

3. in conditii

- de urgenta

- din ambulatoriu

- prin transfer din (sectia,clinica,spitalul,etc)

4. pentru :

- (motivele internarii in ordinea importantei pentru

- semnificatia : - vitala

- diagnostica

- terapeutica

- prognostica etc)

II. DIN ANTECEDENTELE BOLNAVULUI

1. heredo-colaterale si

2. personale :

- fiziologice (menarha,ciclul mestrual,sarcini,menopauza,etc)

- patologice :

- infecto-contagioase

- parazitare

- medicale

- chirurgicale

- tratamente cronice (diabet,cardiopatii,anemii,epilepsii) - intolerante sau alergii etc.

- retinem,

- nu retinem decat elementele care pot avea semnificatie pentru afectiunea actuala

3. conditiile de viata, de munca si mediu ne atrag atentia asupra (noxe,factori de mediu care pot avea legatura cu afectiunea actuala sau evolutia biologica in general)

III. DIN ISTORICUL AFECTIUNII AFLAM CA SUFERINTA ACTUALA

1. dateaza de

2. cand a debutat - brusc

- insidios

- ca urmare a unui accident,afectiuni,abuz

alimentar,de efort, etc.

3. prin aparitia (semnele de debut ale afectiunii)

4. in perioada urmatoare,semnele initiale au evoluat catre:

- disparitie spontan sau sub influenta tratamentului

(care anume - )

- agravare, etc.

- aparitia unor noi semne (care anume si in ce masura au contribuit la intregirea simptomatologiei, etc)

5. consultul medical.

- initial nivel, diagnostic, etc.

- ulterior,

- internari, in ce servicii,

- diagnostice stabilite,

- tratamente urmate,

- rezultate, etc.

IV. EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME NE ARATA

A. Prezentarea datelor normale sau patologice poate evolua conform semiologiei uzuale, aparat cu aparat, in ordinea cunoscuta :

- stare generala

- tegumente si mucoase

- musculo-adipos

- ganglio-limfatic

- osteo-articular

- respirator

- cardio-vascular

- digestiv

- uro-genital

- sistem nervos si endocrin, etc.

B. Examenul obiectiv poate folosi datele obtinute pe segmente (cap,torace,abdomen,membre,etc), intr-o ordine fireasca si utila.

C. Se pot prezenta numai elementele patologice care caracterizeaza afectiunea sau care se abat de la normal si pot avea legatura cu afectiunea principala, modificandu-i evolutia posibila

- Din examenul obiectiv pe aparate si sisteme retinem sau nu retinem decat sau nu retinem elemente cu semnificatie particulara pentru boala actuala etc.

D. EXAMENUL LOCAL devine obligatoriu pentru afectiunile chirurgicale si poate fi prezentat

1. la inceputul examenului obiectiv sau

2. in finalul examenului obiectiv pe sisteme si aparate

E. Examenul obiectiv trebuie sa includa si :

1. temperatura sau, dupa caz, curba termica pe o perioada anumita

2. tensiunea arteriala si pulsul sau curba lor

3. tuseul vaginal

4. tuseul rectal

dupa caz pot fi consemnate :

5. respiratia si caracterele sale

6. diureza pe 24 de ore sau minutata

7. caracterul scaunelor si curba eliminarilor

8. curba ponderala, etc.

pentru situatii speciale se vor consemna :

9. eliminarile neobisnuite