Medicină internă

Tromboza venoasa profunda

-mai este denumita si tromboflebita si flebotromboza

-incidenta exacta a bolii este necunoscuta;peste 50% din tromboflebite trec nediagnosticate esp.la bolnavii cardiaci

-este mai frecventa la femei,pe partea stanga

-etiopatogeneza->triada Virchow

1.staza venoasa->favorizeaza marginatia elementelor figurate esp.trombocite spre periferie,unde se concentreaza si factorii de coagulare

-este cauzata de insuficienta cardiaca dreapta,ortostatism prelungit,tumori abdominale voluminoase sau ascita importanta,sarcina sau imobilizare prelungita

2.lezarea peretelui venos->daca endoteliul venos sufera leziuni se produce agregarea plachetelor urmata de reactia de eliberare si formarea trombului plachetar

-poate apare in urma unor traumatisme,interventii chirurgicale,dupa administrarea de substante iritante,dupa cateterizare sau prin extinderea unor procese inflamatorii din vecinatate (usu.de la nivelul venelor superficiale)

3.hipercoagulabilitatea sangelui->se realizeaza prin 3 mecanisme:

- hiperactivitatea plachetara->dupa splenectomie,in sdr.mieloproliferative,dupa anticonceptionale orale, in infarctul miocardic,in diabetul zaharat,in dislipidemii,la persoanele cu proteze artificiale valvulare

- hipercoagulabilitatea plasmatica->- activatorilor coagularii ,- concentratiei plasmatice sau a activitatii inhibitorilor naturali ai coagularii,rezistenta factorului V al coagularii la actiunea proteolitica a proteinei C activate

- diminuarea fibrinolizei->inhibarea plasminogenului,inhibarea activatorilor plasmatici ai plasminogenului (t-PA,urokinaza,prourokinaza),inhibarea plasminei

-- tranzitorie a activitatii fibrinolitice apare la sfarsitul sarcinii,postoperator,posttraumatic,in caz de tumori maligne,la diabetici,la obezi

-factori de risc:

1.interventii chirurgicale,traumatisme si arsuri intinse->- coagulabilitatea sangelui,staza venoasa,- activitatea fibrinolitica,leziuni ale peretelui venos

2.imobilizarea prelungita->staza

3.tumori maligne->compresiune,eliberare de substante procoagulante

4.perioada post partum->- activitatii fibrinolitice,staza,eliberare de substante procoagulante in travaliu

5.insuficienta cardiaca->staza

6.anticonceptionale->hiperactivitate plachetara,venodilatatie

7.antecedente de tromboflebita

8.septicemie->leziune parietala

9.varsta mai mare de 60 ani->inactivitate,boli asociate (insuficienta cardiaca,boli maligne)

10.varice->staza

-trombogeneza:trombii se formeaza usu.in locurile unde circulatia sanguina este incetinita sub forma de mici depozite neaderente (tromboza de depunere)->trombi formati din eritrocite inglobate intr-o retea de fibrina,cu trombocite putine,mai lacsi (trombi rosii)

-trombii se pot forma si la nivelul endoteliului lezat,fiind aderenti de endovena (tromboza de coagulare) ->trombi formati din agregate de trombocite si fibrina,cu putine hematii (trombi albi)

-- trombului se face prin apozitii succesive de trombi rosii(grosi) si trombi albi (subtiri)

-trombul se dezvolta initial centripet;dupa obstruarea lumenului se dezvolta centrifug;extremitatile sunt neaderente,flotante si se pot fragmenta si emboliza (esp.cele proximale)

-trombul se poate liza (datorita sistemului fibrinolitic propriu),se poate epiteliza si organiza fibros (7-14 zile) sau se poate recanaliza

-fiziopatologie:sistemul venos profund trombozat determina subiacent - presiunii venoase si dilatarea venei->aparatul valvular venos devine incompetent

-presiunea crescuta se rasfrange si asupra comunicantelor->dilatare

-circulatia sangelui se schimba in sens centrifug (din profunzime spre periferie)->dilatarea venelor superficiale

-- presiunii in sistemul venos determina trecerea apei in interstitiu->edeme;pot trece si hematii in interstitiu->Hb se transforma in methemoglobina->pete brune

-tablou clinic->depinde de localizarea trombozei,extinderea ei si starea anterioara a circulatiei venoase

-90% din tromboze sunt localizate la membrele inferioare

-tromboza cea mai emboligena este cea ileo-femurala urmata de cea a cavei inferioare

- durere medie sau usoara,adesea in relatie cu gradul edemului,se amelioreaza la ridicarea membrului cu 10-15- ;este accentuata de pozitia decliva,mers,tuse,stranut (semn Louvel), compresiune,contractia muschilor adiacenti

- edem->usu.incepe distal si se extinde proximal;este moale,indolor,se accentueaza la mers si in ortostatism,se reduce in dimensiune in timpul noptii

- cordon venos trombozat->usor sensibil;poate fi palpat

- dilatarea retelei venoase superficiale->apare la cateva zile de la obstructie,se accentueaza in pozitia decliva,diminua lent la ridicarea membrului afectat

- modificarile tegumentelor->tegumente netede,lucioase,subtiate,transparente;uneori din cauza vasospasmului asociat tegumentele sunt albe (phlegmasia alba);din cauza extravazarii hematiilor si a stazei->tegumente cianotice (phlegmasia caerulea)

- manifestari generale->subfebrilitate sau febra,tahicardie care - de la o zi la alta esp.daca apar microembolii pulmonare (pulsul "catarator" al lui Mahler),neliniste sau anxietate

- manifestari de vecinatate->in caz de proces inflamator perivenos apar adenopatii si hidrartroza

-forme particulare:

1.phlegmasia caerulea dolens->tromboza masiva si fulminanta a tuturor venelor profunde importante esp.la membrele inferioare care se extinde la sistemul venos superficial

-debut brusc,cu durere intensa in membrul afectat,edem voluminos al intregului membru,cianoza rapida,racirea extremitatii,aparitia de zone purpurice si bule cu continut sanguinolent

-pulsul nu se percepe datorita vasospasmului sau compresiunii

-in cateva ore in membrul afectat se poate produce o sechestrare de sange si lichide mai mare de 5 l->soc hipovolemic letal

-50% din cazuri->deces;33%->amputatie;foarte putine cazuri raspund la tratamentul medicamentos

2.tromboza membrelor superioare->debuteaza la nivelul venelor axilara si subclaviculara

- forma primara->fara o cauza evidenta,apare ca urmarea unor eforturi deosebite sau ca urmare a unei pozitii neobisnuite prelungite a bratului

-debut imediat cu rigiditatea bratului si edemul mainii;dureri usoare sau moderate;ulterior edem al intregului membru,cu dilatarea venelor superficiale;embolii rare

- forma secundara->cauzata de traumatisme,cateterizare,extinderea unui proces din vecinatate

3.tromboza venei cave inferioare->rara;se datoreaza usu.extinderii unei tromboze ileo-femurale sau mai rar traumatismelor,compresiunilor,fibrozei retroperitoneale