Introducere în Electrocardiografie

Electrocardiograma (ECG) reprezintă înregistrarea grafică a variaţiilor de potenţial electric de la suprafaţa corpului generate de activitatea ritmică a miocardului. Din punct de vedere morfologic şi funcţional, acesta este alcătuit din două tipuri de structuri:

a) miocardul de lucru, constituit din majoritatea celulelor miocardice din pereţii atriilor şi ventriculilor, are un sistem de miofilamente contractile bine reprezentat, realizând cuplajul excitaţie-contracţie;

b) sistemul excito-conductor, evidenţiabil doar prin metode electrofiziologice sau histologice, mult mai sărac în filamente acto-miozinice şi cu o populaţie diferită de canale ionice la nivelul membranei celulare, cu rol în generarea ritmică a potenţialelor de acţiune (PA) şi transmiterea lor sincronă către celulele miocardului de lucru. La om, el este alcătuit din: nodul sino-atrial (NSA) (Keith-Flack) situat în vecinătatea confluenţei venei cave superioare cu atriul drept, fasciculele Bachmann, Wenckebach şi Torell, căi atriale de conducere preferenţială care unesc NSA cu nodul atrio-ventricular (NAV) (Aschoff-Tawara), situat la nivelul planşeului atrio-ventricular; acesta se prelungeşte în septul interventricular prin fasciculul His (fH), care după un scurt traiect se împarte în două ramuri: dreaptă şi stângă. Ramura stângă se subdivide într-un ram antero-superior şi unul postero-inferior, continuându-şi traiectul la nivelul ventriculului stâng. Prin diviziuni succesive, ramurile fH formează reţeaua Purkinje (rP), care se distribuie pe suprafaţa endocardică a miocardului ventricular. Mai multe structuri ale sistemului excito-conductor prezintă automatism, generând periodic potenţiale de acţiune: NSA (60-100/min), supus influenţelor vegetative simpatice şi parasimpatice, NAV (50/min), fH (40/min) şi ramurile sale (30-35/min). În mod normal, PA pornite din NSA depolarizează şi celelalte structuri cu automatism mai redus, fenomen denumit overdrive suppression, deci NSA joacă rolul de pace-maker fiziologic; doar în cazuri de funcţionare defectuoasă, conducerea este preluată de centrul cu automatism inferior având cea mai ridicată frecvenţă. Acest fenomen se poate produce şi în cazul apariţiei, în situaţii patologice (ischemie, droguri, etc.) a unor focare sau circuite de reintrare cu automatism mai ridicat decât al NSA.

Pentru a înţelege ECG în ansamblu, trebuie să pornim de la înregistrarea PA în fibre miocardice izolate. Primele înregistrări cu microelectrozi intracelulari pe fibre miocardice se datorează echipei conduse de E. Coraboeuf. După cum se observă în fig. 1, există diferenţe între PA de la nivelul miocardului de lucru şi al formaţiunilor din sistemul excito-conductor dotate cu automatism. În fibrele miocardice de lucru, potenţialul de repaus (-90mV) se menţine constant în absenţa unui stimul extern. În celulele cu automatism, există o depolarizare lentă diastolică, atribuită închiderii lente a canalelor de K+ şi deschiderii, sub acţiunea catecolaminelor, a unor canale cationice nespecifice activate de hiperpolarizare (componentă de curent purtând diverse denumiri: Ih - hyperpolarization-activated, If - funny, IQ - queer, IAR - anomalous rectifier). Există o nomenclatură standard a fazelor PA:

0. depolarizare rapidă, prin influx de Na+ în fibrele miocardului de lucru şi influx de Ca2+ în celulele cu automatism; viteza de conducere a undei de depolarizare este proporţională cu panta fazei 0;

1. o uşoară repolarizare, formând un mic vârf (overshoot) (predominant în celulele rP);

2. faza de platou (depolarizare prelungită) prin influx de Ca2+; în această fază au loc şi fenomenele ce duc la contracţie musculară;

3. repolarizare;

4. potenţial de repaus (diastolă).