Fiziopatologie

FIZIOPATOLOGIA HOMEOSTAZIEI TERMICE

La tote animalele homeoterme temperatura este reglatd printr-o mentinere constantd a urmdtoarelor procese:

- productiei de cdldurd;

- conservdrii

- pierderilor de cdldurd.

Mentinerea constants a temperaturii corpului este esentiald desfasurarea in conditii optime a activitdtii diferitelor enzime ce conditioneazd procesele metabolice necesare destdsurdrii activitatii sistemelor functionale. In conditii normale temperatura corpului la mamifere este mentinutd intre anumite limite (homeostazie termicd) prin reactii biologice complexe, controlate de cdtre un sistem termoreglator, care prin interventia unor mecanisme complexe neuro-endocrine adapteazd in functie de necesitdti mecanismele de termogenezd si termolizd.

In cazul oamenilor, temperatura corpurilor este mentinuta constant la o valoare de aproximativ 37° C. cu variatii ce pot fi intre 36,2°C si 37.4°C.

Temperatura interns variazd in functie de: activitate, temperatura mediului, fluctuatiile zilnice (sau ritmul circadian) etc.

CONTROLUL HIPOTALAMIC AL TEMPERATURH

Reglarea temperaturii este mediatd nervos si hormonal de cdtre hipotalamus. Temoreceptorii periferici din piele si termoreceptorii centrali din hipotalamus, mdduva spinsrii, organele abdominale si alte localizdri fumizeazd hipotalamusului informatii despre temperatura pielii si a interiorul ui corpului

Daed aceste valori stint scdzute, hipotalamusul raspunde prin activarea mecanismelor de producere al conservare a cdIdurii al supresia celor de termolizd, dacd sunt crescute atunci hipotalamusul va raspunde prin activarea mecanismelor de pierdcre de cdldurd (termolizd) al supresia celor de producere (termogeneza) si conservare de cdldurd.

Cresterea productiei de cdldurd este initiatd printr-o serie de mecanisme hormonale implicdnd hipotalamusul si corelatiile sale cu sistemul endocrin.

Mecanismul termogenezei incepe cu un hormon hipotalamic, tyrotropin stimulating hormone — releasing hormone (TSH-RH).

La rdndul sat' TSH-RH stimuleazd hipofiza anterioard si eliberarea de thyroid stimulating hormone (TSH) care actioneazd asupra glandei tiroide stimuldnd eliberarea de tiroxind (T4). Tiroxina are un efect calorigen, create rata metabolicd la nivel tisular. Cresterea metabolismului dupd o singurd afdministrare de T4 poate fi detectatd abia dupd o perioadd de latenta de cateva ore si are un efect prelungit de cateva zile. Amplitudinea efectului calorigen depinde de secretia de catecolamine si de nivelul metabolismului inainte de stimulare. Dacd rata metabolicd este scdzutd inainte de stimularea secretiei de T4 atunci efectul calorigen este mare, dar dacd nivelul metabolismului este mare atunci efectul calorigen este scdzut.

Hipotalamusul secrets totodatd si factorul eliberator de corticotropind (CRF) care la nivelul hipofizei anterioare stimuleazd secretia de hormon adenocorticotrop. La randul sau ACTH stimuleazd secretia glandelor suprarenale cu efect secundar de crestere a mecanismelor de termogenazd si de conservare a cdldurii (vasoconstrictie, cresterea tonusului muscular, cresterea ratei metabolice. Stimularea suprarenalelor, cu secretie de catecolamine si glucocorticoizi, duce la activarea rapidd a mecanismelor termogenetice dupd perioade scurte de expunere la frig. Stimularea tiroidei isi exercitd actiunea termogeneticd dupd o perioadd mai indelungatd de expunere la frig si necesita un timp de latentd niult mai mare.

Epinefrina provoacd vasoconstrictie, stimuleazd glicoliza si metabolismul, crescdnd producerea de cdIdurd (create termogeneza).

Hipotalamusul declanseazd de asemenea si procesul de conservare a Caldurii. Acest mecanism implied stimularea sistemului nervos simpatic care este responsabil de producerea vasoconstrictiei.

Un alt mecanism de termogenezd este frisonul. Expunerea la temperaturi scazute stimuleaza centrii hipotalamusului posterior din apropierea celui de al treilea ventricul zona cunoscutd sub denumirea de centru motor primar al frisonului.

Hipotalamusul, de asemenea, actioneazd in cresterea temperaturii corpului retransmitand informatia catre cortexul cerebral. Constientizarea senzatiei de rece provoacd rdspunsuri voluntare precum cresterea miscdrilor corpului.

Hipotalamusul raspunde la cresterea temperaturii corpului si a celei periferice prin aceleali mecanisme dar in sens rovers.

Calea TSH-RH este inchisa. Calea sistemului simpatic este sugerata In a produce vasodilatatie, sca.derea tonusului muscular 1i cresterea productiei de transpiratie.

Stimularea hipotalamusului de cdtre cortexul cerebral provoacd mäsuri voluntare de scddere a termogenezei si intretine termoliza.

PATOGENIA FEBREI

Febra nu este un rezultat al insuficientei mecanismelor normale de termoreglare ci se pare a fi o "resetare a termostatului hipotalamic" la un nivel mai ridicat. Mecanismele de termoreglare adapteazd productia, conservarea si pierderea de cdldura pentru mentinerea temperaturii interne a corpului la un nivel normal.

In timpul febrei acest nivel este crescut astfel incat centrii termoregldrii adapteazd acum productia, conservarea 1i pierderea de cdldurd pentru mentinerea temperaturii interne la un non nivel de temperaturd, superior celui normal, nivel care functioneazd ca un nou "set point" (nivel termoreglator).

Fiziopatologia febrei incepe cu introducerea unor pirogeni exogeni sau a unor endotoxine.

Cei mai frecvent intalniti pirogeni exogeni stmt complexe lipopolizaharidice din peretele celular al, bacteriilor 1i virusurilor. Pe mäsurd ce bacteria este distrusa de fagocite apare o productie crescutd si o eliberare de polipeptide cu functie de citokine. Implicate in mecanismul febrei stint interleukinele (IL), factorul de necrozd al tumorilor (TNF) si interferonul (IFN) interleukina 1 (ILI) are eel mai puternic caracter piretogen. Actiunea ILI poate fi datorata in parte eliberdrii de PGE. La nivelul zonei preoptice a hipotalamusului anterior existä o retea vasculard cu permeabilitate crescutŕ (organum vacsulosuni lamine lerminalis — OVLT). Sub actiunea factorilor pirogeni endogeni endoteliul OVLT elibereazä produli ai acidului arahidonic, in special PGE2. Aceasta difuzeazd in zona preopticd a hipotalamusului anterior 1i se pare prin stimularea formdrii mesagerului secundar AMPc, duce la modificarea centrului termoreglärii la nivel superior.

Crelterea "set pointului" este perceputd de cdtre hipotalamus si acesta crepe productia si conservarea de caldurd pentru aducerea temperaturii corpului la noel nivel. Apare astfel: vasoconstrictie perifericd, eliberdri de epinefrind care crelte rata metabolicd, creste tonusul muscular. Frisonul poate de asemenea apdrea.

Indivizii se simt mai reci, si se imbracd mai Bros, se invelesc cu pauri, se gremuiesc pentru a reduce suprafata corporeald si a impiedica pierderea de cäldurd.

Temperatura corpului este mentinutd la acest non nivel pang cand febra inceteazd.

In timpul febrei suet eliberati o serie de hormoni ca — arginina, corticotropina (CRH) care actioneazd ca antipiretici endogeni si incearca sa diminue rdspunsul febril printr-un efect de feed¬back negativ. Acesti antipiretici endogeni explica fluctuatiile febrei.

Febra inceteazä. and "set pointul" revine la normal, prin disparitia factorilor pirogeni endogeni, hipotalamusul raspunzand prin scaderea productiei de cdldurd. Rezultatul este: scdderea tonusului muscular, vasodilatatie perifericd, transpiratie. Individul se simte incalzit, isi schimbd imbräcdmintea, arunca päturile

Evolutia febrei

Din momentul actiunii factorilor pirogeni si pL'Ine la sfarsitul reactiei febrile se disting cdteva perioade care reflecta particularitätile reactiilor metabolice 1i functionale determinate de comutarea nivelului de reglare al termostatului hipotalamic.

Deli debutul, aspectul i intensitatea febrei snot diferite in functie de etiologia agresiunii, in evolutia febrei din bol i le infectioase acute se descriu 4 faze.

1. Faza de latentd

Este perioada de timp scursd din momentul acpunii agentului cauzal si pand ce temperatura corpului incepe sd creased. Aceastd fazd are o duratd variabild in functie de natura agentului patogen si de reactivitatea organismului.

In aceastd faza se produc modificdri in activitatea granulocitelor, monocitelor si limfocitelor sunt eliberati factorii pirogeni endogeni care actioneazd asupra termostatului hipotalamic.

2. Faza de crestere a temperaturii (stadiul rece)

In general este de scurtd duratd si se caracterizeazd prin acceea ca organismul se comportd ca si cum ar fi solicitat sd rdspundd la tendinta de scadere a temperaturii interne.

Initial, datoritd cresterii tonusului simpatoadrenergic, diminud termoliza prin reducerea fluxului sanguin periferic si suprimarea sudoratiei; apoi, ca urmare a diminudrii temperaturii cutanate stimuldrii crioreceptorilor cutanati, apare senzatia de frig, ceea ce determind contractii musculare clonice (frison) si concomitent este intensificatd termogeneza prin cresterea tonusului musculaturii scheletice.

Alteori febra se datoreste unei cresteri lente a termogenezei, Med frisoane, dar cu inhibitia termolizei.

La adult si copilul mare predomind termogeneza frisonantd iar la nou ndscut si copilul mic termogeneza nefrisonantd.

3. Perioada de stare (stadiul cald)

Se caracterizeazd prin mentinerea relativ stabild a temperaturii corporale, in conditiile restabilirii echilibrului dintre termogenezd si termoliza, dar la un nivel superior celui fiziologic.

In aceastd fazd frisonul inceteazd, pielea devine rozatd si caldd ca urmare a cresterii debitului sanguin cutanat; pacientul are senzatia de adurk frecventa respiratorie creste si debitul cardiac creste corespunzdtor febrei, asigurdnd oxigenul necesar rcactiilor metabolice intensificate.

Facultatea de Medicina Constanta