Obstetrică

OBSTETRICA

MODIFICARI ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MATERN IN SARCINA, NASTERE SI LEHUZIE

Sarcina poate fi considerata ca o stare fiziologica dezvoltata pe baza integrarii unor procese care au drept rezultat dezvoltarea si nasterea unui copil sanatos.

Mecanismele homeostatice materne functioneaza la cote noi adaptandu-se necesitatilor dezvoltarii produsului de conceptie. Modificari adaptative se inregistreaza si in timpul nasterii si lehuziei.

Adaptarea organismului matern se realizeaza prin modificari generale (sistemele cardio-circulator, respirator, urinar, digestiv, endocrin, metabolic) si locale (uter, ovare, trompe, glanda mamara).

MODIFICARI GENERALE

Fiziologia cardio-circulatorie in sarcina, nastere si lehuzie

In ansamblul modificarilor morfofunctionale adaptative impuse de puerperalitate functia circulatorie este cel mai intens solicitata. Modificarile circulatorii din sarcina normala apar ca raspuns anticipativ al necesitatilor cresterii fetale si ca adaptare la procesele metabolice si nutritionale ale produsului de conceptie.

Volumul sanguin creste pe baza cresterii volumelor plasmatic si eritrocitar. Este una din modificarile majore.

Volumul plasmatic creste din saptamana a 6-a pana in saptamanile 34-36 cand atinge un maxim; ramane in platou pana la termen. Cresterea medie este de 45% (1200 ml la primipare, 1500 ml la multipare, pana la 2000 ml in sarcina gemelara). Dupa nastere scade rapid cu 600-800 ml. La 6-8 saptamani revine la valorile din afara sarcinii. In mecanismul hipervolemiei au fost incriminati mai multi factori:

o hormonii steroizi caracteristici sarcinii

o scaderea tonusului vascular periferic

o efectul postural (in trimestrul III)

o factori individuali.

Volumul eritrocitar creste mai lent si mai putin (circa 30%) si se realizeaza prin cresterea productiei de eritropoietina. Eritropoietina este o glicoproteina produsa de rinichi si care are drept actiune stimularea producerii eritrocitelor prin cresterea si diferentierea celulelor precursoare. Este un factor major de crestere eritropoietica. In serul matern creste incepand cu saptamana a 8-a, ating un maxim la 20 saptamani si o scadere in ultimele saptamani.

Cresterea volumului sanguin este interpretata ca fenomen adaptativ:

o necesitati metabolice

o protectia fatului fata de eventualitatea scaderii intoarceri venoase si diminuarea debitului cardiac cauzate de compresia vaselor exercitata de uter

o mecanism compensator fata de pierderea sanguina de livrare.

modificari sanguine:

o globulele rosii scad (cresterea volumului eritrocitar este mai lenta)

o hemoglobina scade (10 g% la 20 saptamani; 11 g% sau mai putin in trimestrul III, traduc anemia)

o hematocritul scade

o globulele albe cresc (trimestrul I 9000/mm3, trimestrul II 10-11.000/mm3, trimestrul III 10.000/mm3)

o eritropoieza este crescuta

o apa totala este crescuta

o Ca, Cu, Zn, Mg, Cr, scazute

o proteinele scazute, lipidele crescute

o glucidele scad, glicozuria este relativ frecventa

o hemostaza:

a.primara: numarul plachetelor scade discret (opinie neunitara); adezivitatea nemodificata;

b.secundara (coagularea): fibrinogen crescut, prin cresterea sintezei, factorii VII, VIII, X crescuti, activitatea fibrinolitica a plasmei scazuta.

Cresterea unor factori de coagulare si diminuarea activitatii fibrinolitice instaureaza o stare de hipercoagulabilitate nesemnificativa in conditii normale. Dupa delivrare, fibrinogenul si plasminogenul scad iar activitatea fibrinolitica creste.

Modificari cardiace anatomice

o cordul se orizontalizeaza si se produce o rotatie anterioara in axul transversal (datorita ascensionarii cupolelor difragmatice)

o miocardul se hipertrofiaza, volumul cardiac creste.

Modificari cardiace functionale

Debitul cardiac (DC) este produsul intre volumul sistolic si frecventa cardiaca. Cresterea DC este una din cele mai semnificative. Debutul cresterii se face in saptamana a 10-a, atinge un maxim in intervalul 20-24 saptamani, dupa care se mentine. Valorile cresterii, comparativ cu cele din afara sarcinii, sunt de 30-50% (mai mari in sarcina multipla). In explicatia acestei modificari sunt implicati steroizii ovarieni si placentari. Initial, cresterea se realizeaza prin amplificarea volumului sistolic, ulterior prin frecventa cardiaca.

Un fenomen hemodinamic important si unic il constituie fluctuatiile DC legate de modificarile de pozitie. Uterul gravid (de la un anumit volum) in decubit dorsal exercita o compresiune asupra venei cave inferioare care, atunci cand sistemul de drenaj colateral este precar, antreneaza o diminuare a intoarcerii venoase la cord si o scadere a TA pana la stadii sincopale (sindrom de hipotensiune de decubit). Frecventa sa este variabila (0,5 pana la 11%). Se corecteaza prin trecere in decubit lateral. Compresiunea vasculare exercitata de uter poate interesa si aorta cu ramurile sale.